• Teachmed - Szkolenia

  • Teachmed - Szkolenia

  • Teachmed - Szkolenia

  • Teachmed - Szkolenia

  • Teachmed - Szkolenia

  • Teachmed - Szkolenia

  • Teachmed - Szkolenia

  • Teachmed - Szkolenia

 
 
 
 
   
  TEACHMED - zgłoszenie online 
 
 
 
 
 

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA NA



Dziedzina/zakres:



Miejsce prowadzenia:

Termin rozpoczęcia:

1.     Imię i nazwisko:

2.     E-mail:
 Warunkiem otrzymania potwierdzenia jest podanie prawidłowego adresu!

3.     Telefon:

4.     Adres zamieszkania (ulica):  (Nr domu):

5.     (Kod pocztowy):  (Miejscowość):

6.     Data urodzenia:  Miejsce urodzenia:

7.     PESEL (11 cyfr):

8.     Dowód osobisty:  Wydany przez:

9.     Wykonywany zawód: pielęgniarka położna

10.   Wykształcenie:

11.   Nazwa i rok ukończenia szkoły:
       

12.   Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu (7 cyfr i litera: A- dla położnych lub P dla pielęgniarek):
       

13.   Data wydania zaświadczenia:
       

14.   Zaświadczenie wydane przez (wpisać Izbę/Radę, która wydała zaświadczenie):
       

15.   Miejsce pracy/stanowisko:
       

16.   Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych, właściwej dla miejsca zatrudnienia:
       

17.   Staż pracy w zawodzie:
       


18.  Staż pracy w okresie ostatnich 5 lat:
       

19.   Staż pracy w dziedzinie specjalizacji/kursu:
       

20.   Ukończone kursy i specjalizacje (rok ukończenia)-w przypadku braku ukończonych kursów należy wpisać słowo BRAK:
       

21.   Czy w ciągu ostatnich 5-ciu lat odbywała Pani/odbywał Pan specjalizację dofinasowaną ze środków publicznych
(przy czym przez „odbywanie specjalizacji” rozumie się również przerwanie specjalizacji/rezygnację ze specjalizacji
w trakcie jej trwania) ? Jeżeli nie odbywała Pani/odbywał Pan specjalizacji dofinansowanej proszę wpisać słowo NIE.
Jeżeli odbywała Pani/odbywał Pan, proszę wpisać słowo TAK oraz datę zakończenia specjalizacji/przerwania specjalizacji
/ rezygnacji ze specjalizacji:
       

22.   Opłata za szkolenie zostanie uiszczona:
       

  (pole obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam (-em) się i akceptuję warunki Regulaminu Organizacyjnego Szkolenia, na które składam Kartę Zgłoszenia Uczestnictwa, obowiązującego w TEACHMED Sp. z o.o. z siedzibą w Opolu przy ul. Katowickiej 39C/9, 45-061 Opole, NIP: 7543134895, REGON: 366310240, wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem: 0000656674, dostępnego na stronie internetowej Organizatora pod adresem http://www.teachmed.edu.pl/regulaminy.
 (pole obowiązkowe) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę TEACHMED Sp. z o.o. z siedzibą w Opolu przy ul. Katowickiej 39C/9, 45-061 Opole, NIP: 7543134895, REGON: 366310240, wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem: 0000656674, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 roku, poz. 922 z późn. zm.), w celach związanych z przeprowadzeniem postepowania kwalifikacyjnego dla szkolenia, na które składam Kartę Zgłoszenia Uczestnictwa.
  Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną przez firmę TEACHMED Sp. z o.o. z siedzibą w Opolu przy ul. Katowickiej 39C/9, 45-061 Opole, NIP: 7543134895, REGON: 366310240, wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem: 0000656674, zgodnie z ustawą z dn. 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.).

Data:   

UWAGA:
1. W przypadku opłacania szkolenia przez pracodawcę uczestnika szkolenia wymagane jest załączenie oświadczenia pracodawcy potwierdzającego ten fakt.
2. Do zgłoszenia należy dołączyć zaświadczenie o stażu pracy w zawodzie pielęgniarki / położnej (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia (Dz.U..Nr 197,poz.1923 § 23 ust.2 z 2003r.) oraz kserokopię prawa wykonywania zawodu.  

Warunki korzystania z witryny

Informacja o plikach cookies! Informujemy, że strona korzysta z plików cookies. Korzystając z serwisu wyrażają Państwo zgodę na ich używanie, według ustawień przeglądarki. Więcej informacji na temat plików cookies.

Dane kontaktowe

Centrum Kształcenia Zawodowego TEACHMED
ul. Katowicka 39C lok 9 (II piętro)
45-061 Opole
Tel: 77 546 17 49
Email: biuro@teachmed.edu.pl